连云港市灌南职工医保个人账户热点问答

2023年1月1日起，门诊共济系列政策正式实施，针对个人账户划拨、门诊统筹待遇等等问题，一一为大家解答。

灌南职工医保在职人员个人账户划入标准是怎么确定的?

答：2023年1月1日起，在职职工每月个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

灌南职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的?

答：2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，即2023年1月1日前已退休人员按照2022年12月划拨金额划拨，2023年1月1日后医保退休人员为核发养老金的5%划拨;

2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到根据意见实施改革当年(即2022年)连云港市基本养老金平均水平的2.5%。

个人账户划入金额减少，参保职工“吃亏”了吗?

答：短期来看，减少了个人账户划入金额，但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担。此次改革更好解决了职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。因此，从长远看，个人账户改革对个人而言是受益的。

新政策实施后，门诊报销的具体政策是什么?

答：参保人员在一个自然年度内发生普通门诊合规医疗费用(累计计算)，起付标准以上、支付限额以下的，由职工医保门诊统筹基金按比例支付。

在职人员：

(一)起付标准：在定点医疗机构普通门诊就医的，起付标准为750元。

(二)支付限额：在一个自然年度内，普通门诊合规医疗费最高支付限额为6000元，门诊与住院不共支付限额。

(三)支付比例：在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。

退休人员：

(一)起付标准：在定点医疗机构普通门诊就医的，起付标准为600元。

(二)支付限额：在一个自然年度内，普通门诊合规医疗费最高支付限额为6000元，门诊与住院不共支付限额。

(三)支付比例：在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为75%、70%、60%。

可以举个如何计算门诊统筹费用报销的例子吗?

答：举个例子，某企业在职职工小王2023年1月2日第一次就医，在县医院发生普通门诊合规医疗费用1000元(合规费用=总费用-丙类-乙类自付)。1月5日第二次就医，在县医院发生普通门诊合规医疗费用500元。

1月2日就医，普通门诊合规医疗费用1000元，其中750元计入门诊共济起付标准，剩余250元按照65%比例(该医院属于二级医院)由门诊统筹基金进行支付，也就是1000元合规医疗费用，统筹基金支付250*65%=162.5元，小王个人承担750(起付线)+(1000-750)*35%=837.5元。

1月5日就医，普通门诊合规医疗费用500元，统筹基金支付500*65%=325元，小王个人承担500*35%=175元。

与往年老政策相比，同样的就诊金额，如果在去年，小王发生的普通门诊合规医疗费用将全部由个人进行支付，计1500元;新政策实施后，两次普通门诊报销为小王节省了487.5元。

灌南职工医保异地就医时，能享受门诊共济待遇吗?

答：按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、已办理住院转诊手续人员，异地门诊就医可以享受普通门诊统筹待遇。

临时外出就医的其他人员在市外定点医疗机构门诊治疗的，支付比例在正常待遇基础上下降20%。